警鐘長鳴!35人被追責(zé),深圳5·11基坑坍塌事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布
2017年5月11日10時(shí)左右,位于深圳市福田區(qū)絨花路的深圳市軌道交通工程3號線三期南延工程3131標(biāo)基坑發(fā)生一起土方坍塌事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失345萬元。
一、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,深圳市城市軌道交通3號線三期南延工程主體3131標(biāo)“5·11”坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
1、地鐵集團(tuán)停工通知傳達(dá)情況。5月9日下午1點(diǎn)55分,地鐵集團(tuán)建設(shè)總部工程二中心工程三部部長袁傳旭在微信群(3531標(biāo)危險(xiǎn)性較大工程管理群)發(fā)出停工通知:“即時(shí)開始停工認(rèn)真對照施組(施工組織設(shè)計(jì))檢查,徹底清查安全隱患,停工至下周一(5月16日)”。群內(nèi)成員包括地鐵集團(tuán)、市政總公司、甘肅鐵科咨詢公司的項(xiàng)目管理人員。 隨后,市政總公司項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理周志鵬將停工通知通過短信發(fā)給寶豪市政公司負(fù)責(zé)人虎長水和現(xiàn)場生產(chǎn)經(jīng)理鄭壯桃。5月10日下午,地鐵集團(tuán)建設(shè)總部工程二中心副總經(jīng)理金先京帶隊(duì)到現(xiàn)場進(jìn)行停工檢查并傳達(dá)停工通知,檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場進(jìn)行土方開挖。
2、現(xiàn)場土方開挖情況。在福保站施工過程中,現(xiàn)場由鄭壯桃統(tǒng)一協(xié)調(diào)土方開挖事宜。5月9日下午地鐵集團(tuán)通知停工后,現(xiàn)場一直未停工,5月10日下午,地鐵集團(tuán)檢查期間現(xiàn)場停工,5月10日傍晚,在地鐵集團(tuán)現(xiàn)場檢查后,隆盛建筑公司現(xiàn)場機(jī)械班長梁金泉打電話問鄭壯桃晚上開不開工,鄭壯桃答復(fù)可以開工,隨后梁金泉又與隆盛建筑公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人袁華林電話核實(shí)后就一直開工到事故發(fā)生。地鐵公司下達(dá)停工通知后,基坑現(xiàn)場每天都有進(jìn)行土方開挖,通過公安天網(wǎng)提供的監(jiān)控視頻統(tǒng)計(jì),5月9日土方外運(yùn)44車,5月10日土方外運(yùn)44車,5月11日土方外運(yùn)26車,從5月9日至11日上午事故發(fā)生,共外運(yùn)土方114車。
3、事故發(fā)生經(jīng)過。5月10日晚上,寶豪市政公司現(xiàn)場生產(chǎn)經(jīng)理鄭壯桃交代現(xiàn)場工長魏海和于次日帶工人下基坑進(jìn)行抽排水、檢查鋼支撐、鋼圍檁作業(yè)。5月11日上午7點(diǎn)多,魏海和安排雜工班班長陳足朵等5人下基坑作業(yè)。事故發(fā)生前,隆盛建筑公司正在開挖面挖土,有4臺挖掘機(jī)在作業(yè)、坡頂有泥頭車在裝土(上午7:30—9:30期間因交通管制現(xiàn)場暫停作業(yè))。寶豪市政公司陳足朵等5名工人在基坑內(nèi)作業(yè),其中徐運(yùn)明在15軸附近第四層鋼圍檁托架上用砂漿抹墻,鐘繼福、趙運(yùn)亮在下方拌砂漿,趙連福在檢查15—16軸之間的鋼圍檁,陳足朵在基坑底排水。作業(yè)現(xiàn)場坑底有積水,墊層澆筑接近14軸,土方挖到底至15軸附近(墊層未施工)。11日上午10時(shí)左右,基坑內(nèi)15—18軸附近北側(cè)土體突然發(fā)生滑塌,滑塌土方約200立方米,導(dǎo)致15軸第四層鋼管支撐移位,造成在基坑15軸附近的3名作業(yè)人員(鐘繼福、趙運(yùn)亮、趙連福)瞬間被埋(后確認(rèn)死亡),徐運(yùn)明輕傷,陳足朵未受傷。
三、事故損失及其善后處理情況
事故共造成現(xiàn)場作業(yè)人員鐘繼福、趙運(yùn)亮、趙連福三人死亡,徐運(yùn)明1人輕傷。事故調(diào)查組核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失345萬元
四、事故發(fā)生單位及其相關(guān)人員的表現(xiàn)
事故發(fā)生后事故調(diào)查組進(jìn)駐之前,5月12日凌晨6時(shí)許,市政總公司董事長尹劍輝、總經(jīng)理卜令秋召集隧道分公司總經(jīng)理、3131標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理胡正東、隧道分公司臨時(shí)負(fù)責(zé)人、副總經(jīng)理劉明芳以及3131標(biāo)項(xiàng)目部部分工作人員召開會議,寶豪市政公司負(fù)責(zé)人鄭相強(qiáng)等人參加了會議。會議在研究部署加強(qiáng)事故救援工作的同時(shí),為掩蓋該項(xiàng)目違法分包以及未按規(guī)定進(jìn)行分包招投標(biāo)等事實(shí)、減輕事故責(zé)任,根據(jù)劉明芳提議,決定在寶豪市政公司和隆盛建筑公司等單位配合下,通過事后偽造的方式補(bǔ)充完善相關(guān)合同、招投標(biāo)文件、工程管理等文件資料和相關(guān)手續(xù)。隨后,由劉明芳具體組織,隧道分公司及其項(xiàng)目部相關(guān)工作人員為主分工實(shí)施,在寶豪市政公司和隆盛建筑公司配合下,先后偽造了市政總公司與寶豪市政公司勞務(wù)分包合同(合同金額:51872770元),市政總公司與隆盛建筑公司土方工程運(yùn)輸合同補(bǔ)充協(xié)議、上述勞務(wù)分包合同與土方分包合同的招投標(biāo)文件及其辦理流程以及《關(guān)于周志鵬等同志任命的通知》等工程管理文件等一系列的文件資料。
在隨后接受事故調(diào)查過程中,市政總公司組織隧道分公司及其項(xiàng)目部相關(guān)工作人員將上述偽造的文件資料提供給事故調(diào)查組,將市政總公司與寶豪市政公司簽訂的專業(yè)分包合同(合同金額:165500000元)等真實(shí)執(zhí)行的合同等文件資料隱匿不報(bào),并組織員工統(tǒng)一口徑,在接受調(diào)查詢問時(shí)作偽證,將市政總公司與寶豪市政公司、隆盛建筑公司的關(guān)系分別虛構(gòu)為勞務(wù)分包、土方分包的合同關(guān)系,意圖掩蓋市政總公司將3131標(biāo)項(xiàng)目違法予以專業(yè)分包給寶豪市政公司以及放任寶豪市政公司違法將土方工程再行分包給隆盛建筑公司的事實(shí),一度誤導(dǎo)事故調(diào)查。
為徹底查明事實(shí)真相,事故調(diào)查組重點(diǎn)針對上述事實(shí)進(jìn)行深入調(diào)查,全面收集了市政總公司、寶豪市政公司、隆盛建筑公司有關(guān)參與人員的證言以及有關(guān)書證,查明了市政總公司在事故發(fā)生后牽頭進(jìn)行有組織的弄虛作假、在事故調(diào)查中作偽證的事實(shí)。在確鑿充分的證據(jù)面前,市政總公司董事長尹劍輝、總經(jīng)理卜令秋面對事故調(diào)查組的一再詢問,仍然采取回避的態(tài)度,雖改口承認(rèn)市政總公司將3131標(biāo)項(xiàng)目違法予以專業(yè)分包給寶豪市政公司的事實(shí),但拒不承認(rèn)組織有關(guān)人員隱瞞真相、作偽證的事實(shí)。隧道分公司臨時(shí)負(fù)責(zé)人、副總經(jīng)理劉明芳罔顧事實(shí),不僅對所參與的造假活動(dòng)矢口否認(rèn),甚至仍然堅(jiān)稱市政總公司與寶豪市政公司在3131標(biāo)項(xiàng)目上為勞務(wù)分包關(guān)系,與隆盛公司為土方分包關(guān)系,并在其他相關(guān)事實(shí)上仍堅(jiān)持既有口徑,隱瞞事實(shí)真相,對事故調(diào)查采取對抗態(tài)度。隧道分公司總經(jīng)理、3131標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理胡正東對作偽證的行為拒不悔改,其雖承認(rèn)市政總公司與寶豪市政公司專業(yè)分包合同的存在,但否認(rèn)系事后偽造,堅(jiān)稱雙方真實(shí)執(zhí)行的為勞務(wù)分包合同。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理
公安機(jī)關(guān)已對4人以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施,事故調(diào)查組另建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事追究1人并采取刑事強(qiáng)制措施。對上述涉嫌犯罪人員中屬中共黨員或國有企業(yè)內(nèi)部監(jiān)察對象的,按照有關(guān)管理權(quán)限,責(zé)成相關(guān)單位在具備處理?xiàng)l件時(shí)及時(shí)作出黨紀(jì)政紀(jì)處理。在對3個(gè)涉責(zé)單位的17名責(zé)任人員調(diào)查材料慎重研究的基礎(chǔ)上,對17名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。對5家事故責(zé)任單位及13名責(zé)任人員的違法行為給予行政處罰。對市住建局等4家單位,分別責(zé)成其作出書面檢查或作書面告誡處理。對于事故可能涉及的相關(guān)職務(wù)犯罪線索,由檢察機(jī)關(guān)繼續(xù)依法獨(dú)立調(diào)查。
六、事故原因
1、直接原因
⑴、擅自組織實(shí)施的土方開挖作業(yè)未按照施工方案進(jìn)行,開挖面開挖坡度偏陡,挖掘機(jī)作業(yè)時(shí)局部超挖,坡頂超載。在此情況下,由于場地地質(zhì)條件較差,受5月9日至10日深圳市普降中到大雨影響,基坑開挖面土體含水量增加,土體強(qiáng)度有不同程度的降低,開挖面失去穩(wěn)定,造成了本次邊坡滑塌事故。
⑵、寶豪市政公司、隆盛建筑公司違反地鐵集團(tuán)停工通知要求,擅自組織施工作業(yè)。2017年5月9日14時(shí)至11日上午10時(shí),寶豪市政公司、隆盛建筑公司違反地鐵集團(tuán)停工通知要求,分別組織部分員工進(jìn)行土方開挖作業(yè)和下基坑進(jìn)行抽排水、檢查鋼支撐、鋼圍檁等作業(yè)。期間,共外運(yùn)土方114車?!?/span>
2、間接原因
⑴、地鐵集團(tuán)未認(rèn)真落實(shí)建設(shè)單位職責(zé),對施工、監(jiān)理單位現(xiàn)場人員履職情況檢查整改不力,未跟蹤落實(shí)停工通知。
1)未落實(shí)施工、監(jiān)理單位人員履職情況管理要求。未按施工總承包合同要求對施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全主任履職情況進(jìn)行檢查并提出整改;未按監(jiān)理合同要求對監(jiān)理單位安全監(jiān)理工程師人員到崗履職情況進(jìn)行檢查并提出整改。地鐵公司駐3131標(biāo)業(yè)主代表虞亞定未按其崗位職責(zé)要求定期對施工單位及監(jiān)理單位管理人員到崗履職情況進(jìn)行檢查,并形成書面記錄;也未將項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人不履職、監(jiān)理單位安全監(jiān)理工程師配備不足問題向上級反映。
2)未跟蹤落實(shí)停工通知。5月9日下午下達(dá)停工通知后,未對現(xiàn)場是否真正停工進(jìn)行有效督促落實(shí)。
⑵、市政總公司未認(rèn)真落實(shí)施工單位職責(zé),項(xiàng)目主要管理人員未完全履職,違法分包、對分包單位管理不力,對土方開挖工程現(xiàn)場監(jiān)督整改不力,未有效督促落實(shí)建設(shè)單位的停工通知。
1)項(xiàng)目管理人員配置不符合合同約定,主要管理人員未完全到崗履責(zé)。市政總公司按合同組建了3131標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部,但項(xiàng)目經(jīng)理胡正東同時(shí)擔(dān)任市政總公司隧道分公司經(jīng)理,后又被天健集團(tuán)任命為坪山水務(wù)EPC項(xiàng)目專職副總指揮;項(xiàng)目總工程師李占瑛同時(shí)兼任市政總公司布龍路龍景立交至龍華段城市化公路改造項(xiàng)目總工程師。項(xiàng)目經(jīng)理及項(xiàng)目總工程師任職不符合合同中不得兼職的約定,項(xiàng)目經(jīng)理胡正東及項(xiàng)目總工程師李占瑛都未履行其崗位職責(zé),施工資料中部分項(xiàng)目經(jīng)理簽字由項(xiàng)目部人員假冒簽名。
2)違法分包工程。未經(jīng)建設(shè)單位認(rèn)可,市政總公司與寶豪市政公司簽訂了《深圳市市政工程總公司工程施工專業(yè)分包合同》,違反了《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第九條的規(guī)定。
3)未履行對分包單位的管理職責(zé)。分包單位寶豪市政公司及隆盛建筑公司未設(shè)置健全的管理機(jī)構(gòu),現(xiàn)場負(fù)責(zé)人無相應(yīng)資質(zhì)證書。市政總公司未按《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第十七條規(guī)定履行對分包單位的管理職責(zé)。
4)對危險(xiǎn)性較大的土方開挖工程安全隱患未進(jìn)行有效監(jiān)督。對土方開挖工程未進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督,對超挖現(xiàn)象未采取有效整改措施,違反了《危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》第十六條的規(guī)定。
5)未按要求落實(shí)地鐵集團(tuán)停工通知。在地鐵集團(tuán)下達(dá)停工通知后,未將停工通知下達(dá)給隆盛建筑公司;未按通知要求對照施工組織設(shè)計(jì)開展現(xiàn)場安全隱患排查;也未對現(xiàn)場是否實(shí)際停工進(jìn)行檢查。
6)市政總公司未落實(shí)對項(xiàng)目部的管理。市政總公司對3131標(biāo)項(xiàng)目部的管理,主要依托其下屬部門隧道分公司進(jìn)行,未對項(xiàng)目部人員履職情況、分包單位人員配備情況、項(xiàng)目部對分包單位管理情況進(jìn)行檢查。
⑶、寶豪市政公司違法承包工程,違法分包工程,現(xiàn)場管理架構(gòu)不健全,不落實(shí)停工通知,安排工人到危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)且無相應(yīng)安全防范措施。
1)違法承包工程。寶豪市政公司超越資質(zhì)等級與市政總公司簽定《深圳市市政工程總公司工程施工專業(yè)分包合同》(合同編號:2016—3131—0003),違反了《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第八條的規(guī)定。
2)違法分包工程。寶豪市政公司將3131標(biāo)土方工程分包給隆盛建筑公司,違反了《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第九條的規(guī)定。
3)未按規(guī)定配備項(xiàng)目管理人員。現(xiàn)場未設(shè)置健全的管理架構(gòu),現(xiàn)場負(fù)責(zé)人鄭壯桃無任何資質(zhì)證書,違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十六條的規(guī)定要求。
4)未按要求停工,在地鐵集團(tuán)通知停工期間擅自開工。寶豪市政公司3131標(biāo)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人鄭壯桃,實(shí)際負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)隆盛建筑公司土方開挖事宜。5月9日下午,鄭壯桃接到市政總公司項(xiàng)目部執(zhí)行經(jīng)理周志鵬傳達(dá)停工通知后,繼續(xù)安排隆盛建筑公司土方開挖作業(yè)。并于5月10日下午地鐵集團(tuán)現(xiàn)場檢查后,安排隆盛建筑公司繼續(xù)施工,直到5月11日上午事故發(fā)生。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條的規(guī)定。
5)安全防范措施缺失。5月11日上午,寶豪市政公司現(xiàn)場工長魏海河安排雜工班長陳足朵等5人到土方開挖面作業(yè),在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)未采取相應(yīng)安全防范措施。寶豪市政公司也未與隆盛建筑公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,違反了《安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定。
⑷、隆盛建筑公司項(xiàng)目管理人員配備不足,在明知地鐵集團(tuán)停工通知的情況下擅自組織施工,且不按施工方案進(jìn)行土方開挖作業(yè),現(xiàn)場超挖,未及時(shí)消除安全隱患。
1)未按規(guī)定配備項(xiàng)目管理人員。現(xiàn)場未設(shè)置健全的管理機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)人袁華林無任何資質(zhì)證書,違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十六條的規(guī)定。
2)擅自組織的土方開挖作業(yè)未按施工方案要求進(jìn)行,存在超挖。明知地鐵集團(tuán)已組織檢查停工情況,仍擅自組織土方開挖作業(yè)。5月11日,現(xiàn)場土方開挖時(shí),處于軟土層中的第二級平臺收坡較快,形成局部超挖。其現(xiàn)場作業(yè)未按《福保站深基坑專項(xiàng)施工方案》要求進(jìn)行,未按照施工方案要求落實(shí)雨季施工土方開挖面保護(hù)措施,違反了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》第十四條的規(guī)定。
3)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除土方開挖面安全隱患。5月11日上午,開挖過程中未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除土方開挖坡面的坍塌事故隱患,違反了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》第十六條的規(guī)定。
⑸、甘肅鐵科咨詢公司安全監(jiān)理人員配備不足,對施工單位履職情況監(jiān)督不力,對施工單位違法分包工程、分包單位違法承包工程失察,對土方開挖工程現(xiàn)場旁站監(jiān)理缺失。
1)未按規(guī)定配備監(jiān)理人員,安全監(jiān)理力量不足。項(xiàng)目部只配備安全總監(jiān)張豐臣,未配置專業(yè)安全監(jiān)理工程師,未按照合同要求和監(jiān)理規(guī)劃配備1名安全總監(jiān)和2名專業(yè)安全監(jiān)理工程師,違反了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理?xiàng)l例》第五章第三十一條規(guī)定。
2)未履行監(jiān)理職責(zé)。未按照建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范要求在分包工程開工前審查分包單位資格報(bào)審表和分包單位有關(guān)資質(zhì)資料,對違法分包行為失察。
3)未按規(guī)定督促、檢查施工單位嚴(yán)格執(zhí)行工程承包合同,對施工單位管理人員配置及履職不到位失察。市政總公司項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人等主要管理人員未在崗履職,隆盛建筑公司和寶豪市政公司未配備符合規(guī)定的管理機(jī)構(gòu),監(jiān)理單位沒有為此提出整改意見,也未將相關(guān)情況上報(bào)建設(shè)單位。違反了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理?xiàng)l例》第八條第五項(xiàng)規(guī)定。
4)未按規(guī)定實(shí)施土方開挖現(xiàn)場監(jiān)理,土方開挖安全監(jiān)管缺失。監(jiān)理項(xiàng)目部未按照《深圳市城市軌道交通3號線3531標(biāo)安全旁站監(jiān)理細(xì)則》和《深圳市城市軌道交通3號線3531標(biāo)監(jiān)理規(guī)劃》要求,安排監(jiān)理工程師對土方工程實(shí)施安全旁站監(jiān)理,填寫旁站記錄。違反了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》第十九條的規(guī)定。
⑹、市政總站對3131標(biāo)的安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。
市政總站于2016年5月成立,作為市住建局直屬事業(yè)單位,受市住建局委托負(fù)責(zé)包括在市住建局報(bào)建的市軌道交通等工程的質(zhì)量安全監(jiān)督執(zhí)法工作。2016年5月,地鐵3號線三期南延工程經(jīng)報(bào)市住建局辦理項(xiàng)目質(zhì)量、安全提前介入監(jiān)督登記手續(xù)。2016年5月至2017年4月,市政總站對地鐵3號線三期南延工程3131標(biāo)開展質(zhì)量安全監(jiān)督執(zhí)法工作,存在未及時(shí)制定監(jiān)督計(jì)劃,對項(xiàng)目施工管理人員、監(jiān)理人員到位履職情況和施工總分包情況檢查不力等問題。
⑺、市住建局對3131標(biāo)的安全執(zhí)法檢查缺乏有效的監(jiān)督指導(dǎo)。
市住建局依據(jù)《深圳市黨政部門安全管理工作職責(zé)規(guī)定》,負(fù)責(zé)市軌道交通建設(shè)工程及其造成的建筑邊坡安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。市住建局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全監(jiān)管處作為具體監(jiān)管部門,負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)施工的法律、法規(guī)和政策。質(zhì)量安全監(jiān)管處對市政總站在3131標(biāo)的監(jiān)督檢查中存在的未制定監(jiān)督計(jì)劃,對項(xiàng)目施工管理人員、監(jiān)理人員到位履職情況和施工總分包情況檢查不力等問題缺乏有效監(jiān)管,對市政總站的失職問題失察。
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